Undersökning och dokumentation efter räddningsinsats

Mer om räddningstjänstens organisering av utredningar finns i
handboken "Undersökning och dokumentation efter räddningsinsats" i kapitel 3, Organisering av undersökningsverksamheten.

Händelserapport

De som skriver händelserapporter behöver vara väl införstådda med den egna räddningstjänstens rutiner och riktlinjer kring händelserapporter.

Alla berörda bör ha genomgått MSB:s webbkurs om grunderna i händelserapporten. Utöver den bör räddningstjänsten ha intern utbildning så att personalen vet hur de fyller i händelserapporter i räddningstjänstens system.

Rapportering av dödsbrand

Det bör finnas en tydlig rutin hos räddningstjänsten vilken funktion som skriver en dödsbrandsrapport och skickar den till MSB.

Olycksutredning

Organisationen för olycksutredning, det vill säga ytterligare undersökning, bör omfatta särskilt utsedda personer och rutiner som beskriver när och hur olycksutredning ska genomföras samt hur resultaten ska tas tillvara.

Det är särskilt viktigt att klargöra vem eller vilka som har behörighet att fatta beslut om att genomföra en olycksutredning.

Alla befäl bör reflektera över om en olycksutredning skulle kunna vara viktig för lärandet efter en olycka eller räddningsinsats.

Övergripande ledningsfunktioner kan ha en särskild uppgift att redan i samband med insatsen värdera eventuellt behov av olycksutredning och därigenom bidra till tidig initiering av utredningsarbetet.

Mer om kriterier för ytterligare undersökning finns i avsnitt 2.4.2 Kriterier för ytterligare undersökning samt bilaga A - Exempel på kriterier för
ytterligare undersökning i handboken "Undersökning och dokumentation efter räddningsinsats"

Ett sätt att fullgöra skyldigheten i 3 kap. 10 § LSO är att ha tydliga och välkända kriterier som underlättar ett snabbt beslut om att inleda utredningsarbetet. Om räddningsledningen är medveten om kriterierna och förstår att olycksutredning troligen behövs, kan den se till att insatspersonalen samlar in nödvändig initial information innan de lämnar olycksplatsen.

Det går inte att utforma kriterier som täcker in alla framtida händelser som kan vara viktiga att utreda, och därför bör styrdokumentet även möjliggöra att den ansvariga kan besluta om olycksutredning vid situationer där inget av kriterierna är uppfyllda.

Kriterierna bör spegla den egna organisationens och svensk räddningstjänsts behov av lärande från olyckor och räddningsinsatser, till exempel:

• ovanliga, nya eller svårförklarliga olycksorsaker
• snabba eller oväntade olycksförlopp
• allvarliga, omfattande eller oväntade skador efter olyckor
• komplexa, omfattande, svåra eller ovanliga räddningsinsatser
• räddningsinsatser där nya metoder eller ny teknik använts
• räddningsinsatser som ger omfattande samhällsstörningar.
  
  

I handboken Undersökning och dokumentation efter räddningsinsats finns mer om informationsinsamling i samband med insats i kapitel 4.

Grunden för en lyckad undersökning läggs redan under insatsen. Det är viktigt att inblandade befäl har en förståelse för vilken information som behöver samlas in, både med tanke på händelserapporten och eventuell framtida olycksutredning. Viss information går snabbt förlorad, och exempelvis foton och andra uppgifter från insatstillfället blir mycket användbara för olycksutredaren.

Ledningscentralens ställningstaganden behöver vara tydligt dokumenterade.

Det är också bra att ta del av räddningspersonalens intryck från insatsen så snart som möjligt.

Under arbetet med en olycksutredning behöver ytterligare information hämtas in. Utredaren har laglig rätt att genomföra undersökningar på olycksplatsen, och kan också i regel genomföra intervjuer och ta del av dokument och registreringar i tekniska system. Informationen analyseras sedan utifrån relevanta frågeställningar, och leder ofta fram till någon form av åtgärdsförslag.

Om resultaten från en olycksutredning innebär att vissa uppgifter i händelserapporten eller dödsbrandsrapporten är felaktiga eller ofullständiga, ska uppgifterna korrigeras och rapporterna skickas på nytt till MSB.

Räddningstjänsten behöver ha rutiner som säkerställer att händelserapporter och dödsbrandsrapporter uppdateras vid behov.

Krav på innehåll i rapport

I 4 § i föreskrifterna (MSBFS 2021:5) framgår det i bilaga 3 vad rapporten minst ska innehålla:

• Beställare av utredningen
• Namn på den eller de organisationer och personer som sammanställt dokumentationen.
• Händelserapportens rapportnummer.
• Fakta om olyckan: datum, kommun, plats.
• Syfte med utredningen och frågeställningar.
• Beskrivning av den fysiska miljön där olyckan inträffat.
• Beskrivning av olycksförloppet.
• Beskrivning och analys av det som räddningstjänsten bedömer viktigt för lokalt eller nationellt lärande.
• Sammanfattning av erfarenheter och lärdomar från olyckan eller räddningsinsatsen.

Rubrikförslag i rapport

Det finns förslag på rubriker för en utredning i handboken Undersökning och dokumentation efter räddningsinsats, men det finns ingen mall. I bilaga C Förslag på rubriker i olycksutredningsrapporter finns mer detaljerade rubriker, men i huvuddrag är det nedanstående

Rubrikerna kan anpassas till den typ av olycka utredningen handlar om samt syftet och frågeställningar för den specifika olycksutredningen. Nya rubriker kan tillföras och föreslagna rubriker kan utgå eller formuleras om så att de passar för ert behov.

• Sammanfattning
• Innehållsförteckning
• Inledning:
  Här presenteras bakgrunden, syftet och uppdraget. Beskriv även frågeställningar, avgränsningar, utredningarbetet samt utredarna.
• Olycksplatsen:
  Här beskrivs platsen, byggnaden, fordonet eller motsvarande.
• Händelsen:
  När händelsen beskrivs kan det tas upp vad som hänt före larmet, hur räddningsinsatsen genomfördes vilket kan vara ur flera olika aspekter samt en beskrivning av de skador som uppkommit.
• Analys:
  I analysen kan såväl orsaker som förloppet för olyckan tas upp. Det kan även vara andra saker som påverkat utfallet, till exempel vilket säkerhetssystem det var eller byggnadstekniskt brandskydd. Även en riskbedömning, själva insatsens genomförande och ledningen av insatsen kan tas upp.
• Åtgärdsförslag
  Här presenteras de åtgärder som skulle kunna göras för att förhindra att en liknande olycka uppstår, lärdomar från en insats som kan förbättra liknande insatser eller andra lärdomar.
• Slutsatser
• Sändlista

Mer om sekretess finns att läsa i avsnitt 8.4 (Namn i rapporten) och 8.6 (Kommun och plats för olyckan) i handboken Undersökning och dokumentation efter räddningsinsats.

Namn i rapporten

Eftersom syftet med en olycksutredningsrapport är att enkelt kunna sprida erfarenheter och lärdomar är det viktigt att namn på personer, företag och organisationer hanteras på ett lämpligt sätt. Vissa namn ska finnas med i rapporten medan andra namn bör undvikas.

Geografisk platsangivelse

Geografisk plats där olyckan inträffade ska anges på lämpligt sätt. Syftet med att ange var olyckan inträffade är att läsaren ska få ett geografiskt sammanhang och vid en del olyckor kan den geografiska platsen ha betydelse både för olycksförloppet och för räddningsinsatsens genomförande.

En alltför exakt position kan däremot i vissa fall vara olämplig att ha med i rapporten med tanke på sekretessreglerna.

Om det finns uppgifter i olycksutredningsrapporten som kan antas medföra skada eller men för enskilda personer, företag eller organisationer, är det viktigt att platsangivelsen inte direkt kan knytas till de enskilda.

När rapporten är färdigställd ska den sparas i pdf-format och skickas till MSB via vårt rapporteringsverktyg.

Till verktyget för att rapportera in olycksutredning från kommuner

Tillgänglighetsanpassning av pdf

Syftet med olycksutredningsrapporten är spridning av erfarenheter och lärdomar, både av räddningstjänsten själv och via MSB. Det är därför en fördel om rapporten är tillgänglighetsanpassad enligt lagen (2018:1937) om tillgänglighet till digital offentlig service, så att rapporten får publiceras på en webbplats.

I word

• Använd Words inbyggda rubriker och underrubriker för att gruppera innehåll i dokumentet. Lägg dem i rätt ordning, efter rubriknivå 1 kommer 2, sedan 3 och så vidare.
• Infoga sidbrytning i stället för upprepad radmatning för att få ett nytt avsnitt på ny sida.
• Fyll i beskrivande alternativtext (alt-text) på alla meningsbärande bilder och illustrationer.
• Om bilderna inte behöver alternativtext markera dem som dekorativa bilder.
• Använd tabeller endast för data, undvik för layout. Tabeller ska ha en rubrikrad, inga sammanfogade celler och innehåll i varje cell. Istället för en tom cell räcker det med ett "-"-
• Det ska vara tillräcklig kontrast på färger mellan text och bakgrund.
• Gör en automatisk tillgänglighetskontroll och se över eventuella fel och varningar i Word.

Spara som pdf

Sista steget är att du väljer att spara din fil som pdf. Välj Spara som och kryssa i att ta med taggar och bokmärken. Här kan du även fylla i titeln på ditt dokument så det stämmer med innehållet om du inte redan gjort det. Kontrollera även att det är rätt författare. Om ni inte vill använda ett personnamn räcker det med organisationens namn.

Som stöd för att genomföra olycksutredningar finns några läroböcker som lägger grunden för arbetet.

Handbok Undersökning och dokumentation efter räddningsinsats

Olycksundersökningar

Brandutredning

Elektricitet och bränder med inriktning på brandutredning

MSBFS 2021:5 föreskrifter om undersökningsrapport efter kommunal räddningsinsats.

Lagstiftning och annan reglering med anknytning till olycksutredningar

Hanteringen av sekretess vid olycksundersökningar

I filen finner du en sammanställning av utrustning som kan vara användbar vid datainsamling i samband med olycksutredning. Listan ska ses som en exempellista att välja av utifrån de egna behoven.

Utrustning för olycksplatsundersökning

Sammanställningen är framtagen av Nationellt forum för olycksutredning (NFO) och utgör en del av det metodstöd som MSB erbjuder för olycksutredning.

Vägledningen underlättar datainsamling och utredning av trafikolyckor. Den riktar sig främst till räddningstjänstens utredare och lägger tonvikt på fotodokumentation och den tidiga insamlingen av information. Vägledningen är framtagen av MSB tillsammans med Trafikverket och kommunala räddningstjänster.

Utredning av trafikolycka – vägledning

Bilaga 1 – Checklista vid datainsamling (pdf)

Bilaga 2 – Blankett för fältanteckningar vid trafikolycka (pdf)

Bilaga 2 – Blankett för fältanteckningar vid trafikolycka (word)

Bilaga 3 – Rapportmall trafikolycka (word)

MSB har tillsammans med SP Sveriges tekniska forskningsinstitut och Boverket tagit fram en vägledning för olycksundersökning efter takras på grund av tung snö.

Vägledning för olycksundersökning av takras med koppling till stora snömängder

Vägledningen underlättar den tidiga datainsamlingen vid översvämningar och utgör stöd för räddningstjänstens utredare. Den klargör även vilket underlag som länsstyrelserna behöver ta fram på MSB:s uppdrag enligt förordningen (SFS 2009:956) om översvämningsrisker.

Vägledning för utredning av översvämning

Bilaga 1 - Blankett för fältanteckningar vid tidig datainsamling vid översvämning

Bilaga 2 - Rapportmall för utökad olycksutredning vid översvämning

Bilaga 3 - Utredning av översvämning enligt förordning om översvämningsrisker

Kommunerna har en skyldighet att undersöka olyckor och räddningsinsatser. Viktig information om larmhanteringen och den tidiga delen av olycksförloppet finns normalt hos SOS Alarm. I alarmeringsavtalet anges att SOS Alarm ska medverka till att erfarenheter från olyckor och kriser tas tillvara så att samhället får möjligheter att förebygga och kontinuerligt förbättra sitt arbete genom samarbete med berörda myndigheter och organisationer.

Hela rutinen för samarbete mellan SOS Alarm och kommuner i samband med olycksutredning

Det är viktigt att försöka dra lärdomar av de olyckor och räddningsinsatser som sker och att använda denna kunskap i sitt förebyggande och förberedande arbete. Olycksutredningar är en viktig väg för ett bättre lärande och för att lära av varandra.

Material som tagits fram inom nätverket NFO hittar på den här sidan.

NFO kommer ur en nationell referensgrupp för olycksutredning, som bildades 2007 vid dåvarande Räddningsverket.

Nätverket behandlar bland annat olycksutredningsmetodik, säkerhetskultur, samverkan vid utredningsarbete, sekretess och andra juridiska frågor. Vidare arbetar NFO med utbildningsfrågor, handböcker, information och konferenser inom olycksutredningsområdet.

NFO stödjer på olika sätt utveckling och genomförande av utbildningar inom olycksutredning.

NFO är sammansatt av representanter från myndigheter, kommuner, näringslivet och andra organisationer som arbetar med olycksutredningar. MSB ansvarar för ordförandeskap och sekretariatsfunktionen.

Gruppen träffas fyra gånger per år för att diskutera gemensamma frågeställningar och projekt. För särskilda frågor utses tillfälliga arbetsgrupper. Finansieringen av olika projekt kan variera beroende på medlemmars behov och resurser.

Följande myndigheter och organisationer ingår i nätverket:

• Arbetsmiljöverket
• Elsäkerhetsverket
• Flens kommun (trafiksäkerhet)
• Intressentföreningen för processäkerhet (IPS)
• Kriminalvården
• Kustbevakningen
• MTO Säkerhet AB
• Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB)
• Polismyndigheten (Nationellt forensiskt centrum)
• Scania
• SOS Alarm AB
• Statens haverikommission (SHK)
• Storstockholms brandförsvar (räddningstjänst)
• Trafikverket
• Transportstyrelsen
• Vattenfall AB
• Volvo Cars
• Volvo Lastvagnar

Organisationen Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) är representerad via ovanstående kommun och räddningstjänst.