Beskrivning

Studien har gått igenom samtliga 503 händelser
som rapporterades i MSB:s samordnade olycks- och
tillbudsrapporteringssystem SOOT under åren
2006–2014. Händelserna har rapporterats av
verksamhetsutövare med rapporteringsskyldighet
enligt lagen om transport av farligt gods (LFG),
lagen om brandfarliga och explosiva varor (LBE)
och lagen om skydd mot olyckor (LSO).I ett
första steg analyserades och dokumenterades varje
händelse med avseende på omständigheter,
händelseförlopp, orsaker, konsekvenser och
åtgärder. Samtliga händelser klassificerades
enligt en modifierad form av European Scale of
Industrial Accidents (ESIA) för att göra det
möjligt att jämföra konsekvenserna av olika typer
av händelser.I nästa steg analyserades
händelserna tematiskt med utgångspunkt från
grundanalysen och identifierade
fördjupningsområden. Observationer från
lagstiftningsområdet LFG:• Truckkörning ledde
till många tillbud och olyckor vid lastning och
lossning, men fick oftast begränsade konsekvenser.
• Överfyllning av tankar och cisterner vid
lastning och lossning berodde ofta på bristande
kommunikation mellan leverantör och mottagare
eller brister i överfyllningsskyddens funktion
eller hantering.• Felmanövrering av ventiler
var en vanlig orsak till utsläpp och berodde många
gånger på att systemen var krångligt utformade
eller saknade tydlig märkning.• Bristande
riskvärdering och dålig anpassning av körningen
till vägförhållandena låg bakom många händelser
med farligt gods i vägtrafiken. Förarnas
arbetsförhållanden påverkas i sin tur i av ägarnas
prioriteringar och attityder till risker i
trafiken.Observationer från
lagstiftningsområdena LBE och LSO:•
Tankstationer var inblandade i många händelser
före 2010. En kombination av ändrade
rapporteringskriterier och mera välutvecklad
teknik i anläggningar för distribution av
fordonsgas har minskat antalet rapporterade
händelser på senare år.• Fel på ventiler eller
felmanövrering av ventiler var en mycket vanlig
orsak till olyckor och tillbud i olika typer av
verksamheter.• Överfyllning eller haverier på
cisterner vid processindustrier orsakade händelser
som i flera fall ledde till omfattande utsläpp
eller till explosioner och bränder.• Brister i
verksamhetens förmåga att hantera tillfälliga
eller permanenta förändringar i anläggningarna
(eng. management of change) låg bakom flera
händelser med allvarliga konsekvenser. Detta
visade sig särskilt vid analyser av händelser
kopplade till planerade underhållsstopp.•
Otillräcklig integration och anpassning av teknik
och arbetsrutiner i gränsytan mellan fordon och
anläggningar låg bakom flera tillbud och olyckor.
• Händelser vid verksamheter som hanterar
explosiva varor indikerar att det finns ett
utvecklingsbehov när det gäller säkerhetsarbetet
inom delar av detta område.• Grävning och
fordonstrafik orsakade skador på ledningssystem i
fysiskt distribuerade anläggningar. Det krävs
samverkan med andra aktörer för att upprätthålla
säkerheten i verksamheten, eftersom delar av
systemet befinner sig utanför anläggningsägarens
direkta kontroll.Ledningen ansvarar för att
organisera arbetet, planera verksamheten,
prioritera åtgärder och tilldela resurser. I de
bakomliggande orsakerna till händelserna fanns i
många fall organisatoriska aspekter. Det visade
sig till exempel i händelser där den primära
orsakenangavs som slitage i tekniska
komponenter, men där de bakomliggande orsakerna
var brister i rutinerna för förebyggande underhåll
som inte hade fångat upp problemen i tid.Det
tredje steget kopplade ihop den tematiska analysen
med resultatet av klassificeringen av händelsernas
konsekvenser enligt ESIA. Observationer:•
Närmare 40 % av händelserna hade inga konsekvenser
enligt ESIA.• Ytterligare 26 % av händelserna
ledde endast till ett mindre utsläpp enligt ESIA.
• Samtliga händelser med omkomna personer
inträffade i vägtrafiken. I den allvarligaste
olyckan omkom två personer.• De händelser som
involverade störst kvantiteter av farliga ämnen
inträffade vid processindustrier till följd av
problem med cisterner eller ventiler.• Det
största utsläppet som rapporterades enligt LBE
eller LSO var 153 ton gasol som läckte ut när en
backventil sattes igen av en kvarlämnad
förpackningsetikett.• Det största utsläppet
som rapporterades enligt LFG inträffade vid
lossning av ett tankfordon vid en processindustri
till följd av problem i gränsytan mellan fordonet
och anläggningen.Värdet av klassificeringen är
att det ger en möjlighet att identifiera händelser
med särskilt allvarliga konsekvenser inom någon av
kategorierna och koppla dessa till problemområden
inom vilka direkta och bakomliggande orsaker kan
sökas. Däremot är underlaget i SOOT inte
tillräckligt. Mera information behöver samlas in
om ESIA ska användas vilket ställer krav på ökad
omfattning på rapporteringen.Analysen av
händelserna i SOOT ger underlag för lärande.
Grundanalysen identifierade potentiella målgrupper
för återföring av erfarenheter inom LFG respektive
LBE och LSO. Slutligen föreslår studien att
följande målgrupper prioriteras:•
Verksamhetsansvariga och ledningsgrupper•
Branschorganisationer• Säkerhetsrådgivare hos
transportörer av farligt gods• Fordonsförare
som transporterar farligt gods• Myndigheter
som utövar eller vägleder tillsyn över
verksamheter som bedrivs inom
lagstiftningsområdena LFG respektive LBE–LSO samt
enligt Sevesolagstiftningen och miljöbalkenFör
dessa målgrupper lämnar studien förslag till
budskap, format och kanaler för återföringen av
erfarenheter.I allmänhet medger det befintliga
underlaget i SOOT-databasen att omständigheter och
händelseförlopp kan kartläggas, att
orsakssammanhangen kan utläsas och att åtgärderna
på kort och lång sikt kan identifieras.
Förbättringsåtgärder bör riktas in på att
säkerställa att alla rapporter innehåller ett
minimum av information om händelseförloppet, om
orsakerna och om