Nationella olycksutredningar och sammanställningar

I augusti 2020 drabbades bageriet Polarbröd i Älvsbyn av en stor brand som totalförstörde hela fabriken.

Olycksutredning: Brand Polarbröds bageri, Älvsbyn 23 augusti 2020Utredning av räddningsinsats vid brand i Polarbröds fabrik Älvsbyn 2020På kvällen 23 augusti 2020 började det brinna i Polarbröds bageri i Älvsbyn. Branden startade i anslutning till en ugn och brinnande material transporterades oupptäckt in i den 50 meter långa inneslutna svalbanan som löpte uppe vid taket i produktionslokalen. Inne i svalbanan antändes transportbandet och branden spred sig vidare i ventilationskanalerna och ut i produktionslokalen. Trots släckförsök av både personal och räddningstjänst gick brandspridningen inte att hindra.

Räddningsinsatsen utreddes av Uppsala Brandförsvar och i den finns fler erfarenheter.

MSB:s olycksundersökning visar bland annat:

• Bageriet har byggts till i etapper under många år och det ledde till slut att lokalen var en enda stor brandcell på 9 000 kvadratmeter. Enligt gällande bygglagstiftningen ska brandsektioner som är större än 5 000 kvadratmeter ha sprinkler. Det saknades i detta fall.
• Utredningen visar på vikten av att se på hela byggnaden vid förändringar, att lära av mindre tillbud och följa med i den tekniska utvecklingen kring olika tekniska brandskyddslösningar.
• Det har blivit tydligt i utredningen hur viktigt det är med tekniska system som tidigt kan upptäcka även små bränder och släcka dem i ett tidigt skede. Speciellt behövs det i svåråtkomliga utrymmen som innehåller brännbart material. Här är installation av automatiska släcksystem en åtgärd som säkerställer att en brand kan släckas automatiskt utan att personalen behöver riskera något.
• Branden orsakades av att brännbart material antänts i en ugn, något som också har hänt tidigare, men då har personalen upptäckt branden tidigt och kunnat släcka. Bageriet saknade tekniska lösningar som hade kunnat upptäcka och släcka det brinnande materialet innan det kommit ut ur ugnen. Den här gången följde den lilla branden med transportbanden vidare i bageriets olika delar.

Den 10 februari 2019 utbröt en brand i byggnad i Hova, Gullspång kommun. Det brann i ett lager med bränslekross av trä och plast från byggindustri. Räddningsinsatsen blev komplicerad, både släcktekniskt och miljömässigt.

Räddningstjänsten Östra Skaraborg ställdes inför stora svårigheter att bekämpa branden som pågick i två veckor. Bland annat med stora mängder förorenat släckvatten som följd.

Olycksutredning: Brand i avfallsupplag, HovaUtmaningarna med branden var att röken riskerade att sprida sig i stor omfattning in över samhället Hova med en eventuell utrymning av samhället som följd. Det blev dessutom stora mängder spillvatten att ta hand om  och det fanns stora svårigheter att släcka branden. Till slut kapslades byggnaden in med sprutbetong för att kväva branden. Byggnaden öppnades under november 2019 och då var det inte längre någon brand i byggnaden.

Under januari 2019 drog två stormar in över Sverige. På nyårsdagen drog stormen Alfrida in och drabbade främst östra Svealand och Gotland och veckan därpå var det norra Sverige som drabbades av stormen Jan. Effekterna av stormarna skilde sig åt och MSB har nu gjort en utredning och sammanställning av några viktiga erfarenheter från aktörerna som hanterade stormarna.

Stormarna Alfrida och Jan: utredning och sammanställning av några viktiga erfarenheter, MSB1358

Stormen Alfrida

Stormen Alfrida orsakade omfattande trädfällning som gav stora skador på elnätet med långa elavbrott. Avbrotten i elförsörjningen orsakade också störningar i telefoni och internet, vatten och avlopp samt vård och omsorg. För den värst drabbade kommunen, Norrtälje, blev hanteringen en utmaning för att tillgodose invånarnas och särskilt sårbara gruppers behov. Det tog upp till tre veckor innan alla abonnenter hade el igen.

Stormen Jan

Stormen Jan orsakade begränsade störningar i el, tele och trafik trots vindar på över 40 m/s. Ansvariga aktörer kunde hantera händelsen med ordinarie resurser och läget var åter normalt något dygn efter stormen.

Förberedelse för storskaliga händelser viktig

Under utredningen växte bilden fram om vikten av förberedelsen för att det kan bli så stor påverkan på samhället. Rent meteorologiskt stämde klass 2-varningen för Alfrida. Det svåra var att förutsäga att det skulle falla så många träd och bli så stor påverkan på elförsörjning.

Samverkan mellan aktörerna fungerade även om det blev tydligt att för att samverkan ska fungera från början behöver den snabbt startas upp. Flera aktörer hade inledningsvis svårt att få kontakt med andra aktörer för att kunna inleda samverkan. Aktörer berättade att det initialt var särskilt svårt att få kontakt med teleoperatörerna, bland annat beroende på att de inte haft tillgång till rätt telefonnummer.

28 mars 2018 inträffade en ovanlig brand i ett trevåningshus i Säffle. Branden bedömdes bero på vagabonderande strömmar, som troligen orsakats av en överledning till ett el-rör i plåt via en skruv i plåtröret. Strömmen leddes därefter vidare via avloppssystemet och orsakade därifrån flera brandhärdar runt om i byggnaden.

Efter att en växande svart fläck i taket upptäckts på andra våningen i huset larmades SOS Alarm. Räddningstjänsten lokaliserade en brand inne i bjälklaget mellan andra och tredje våningen. I samband med att de jobbade med branden upptäckte de att det hade börjat brinna genom en golvbrunn i badrummet på andra våningen i ett annat bjälklag.

Branden släcks effektivt med högtrycksaggregat och brandens utbredning blir mycket begränsad. Eftersom förloppet var mycket ovanligt beslutade MSB att dokumentera händelseförloppet som underlag för bland annat fortbildning inom området.

Vagabonderande strömmar orsakade flera brandhärdar i flerbostadshus, Säffle 2018, MSB1333

Rapporten dokumenterar endast det troliga händelseförloppet.

Utredningen gjordes som ett samarbete mellan MSB, LTH, Polisen och Elsäkerhetsverket.

28 maj 2017 utbröt en brand i en torvmosse i närheten av Bredaryd i Värnamo kommun. Inom loppet av några timmar hade branden spridits över ett 280 hektar stort område med moss- och skogsmark, med ett arbetsområde på cirka 500 hektar. Materialet i form av uppfräst torv, luftfuktigheten och vindhastigheten var direkt avgörande för den snabba brandspridningen.

När det stod klart att branden skulle pågå under flera dagar och att risken för extrem brandrisk var att vänta i slutet av veckan beslutade Räddningschef i beredskap för RäddSam F i samråd med länets räddningschefer att utnyttja en planerad överenskommelse för att tillkalla förstärkningsresurser från Västra Götaland, Halland och senare Skåne.

Genom att tillsätta stora resurser tidigt med hjälp från de sydvästra delarna av Sverige kunde branden bekämpas framgångsrikt utan att samtidigt belasta de sydöstra delarna där brandrisken var som störst. Personal från räddningstjänster inom flera län, militär, frivilligorganisationer, entreprenörer och lokala frivilliga krafter arbetade intensivt och samordnat med att upprätta begränsningslinjer. Därefter koncentrerades insatsen till att lokalisera och släcka brandhärdar inom brandområdet. Extern expertis anlitades för att analysera riskområdet.

Utredningen fokuserade på analys och utvärdering av räddningsinsatsen samt utvärdering av hur överenskommelsen om förstärkningsresurser mellan länen har fungerade.

Brand vid torvtäkt Flymossen, Bredaryd 28 maj till 4 juni 2017, MSB1225 

20 september 2016 inträffade en tryckkärlsexplosion i en fordonsgastank med biogas under en sopbil i Katrineholm. Händelsen var allvarlig och det fanns risk för allvarliga konsekvenser utan att det blev några.

Eftersom händelsen var av nationellt och internationellt intresse och utredde och dokumenterade MSB händelsen för att dra lärdomar för framtiden. Olycksutredningen visade på flera brister som gett nya erfarenheter, bland annat när det gäller skyddet kring själva gastankarna, krav i föreskrifter samt i kunskap kring hur gastankar kan explodera även vid kontrollerad beskjutning.

Resultaten från analysen av olyckan visade att det sannolikt var nötning av grus och sand i lådkonstruktionen runt tanken i kombination med tidigare slag mot tanken som orsakade den initiala explosionen. Resultaten visar även på att det är mest sannolikt att tanken utsatts för slag från undersidan på grund av låg frigångshöjd samt bristande kunskap om att tankar av kolfiberlaminat kan drabbas av svårupptäckt sprickbildning om de utsätts för slag.

Utredningen visar även på att det finns brister i lagstiftningen avseende återkommande kontroller av tankar för fordonsgas.

Tryckkärlsexplosion i biogasdriven sopbil Katrinholm 2016, MSB1099Utredningen är gjord på beställning av MSB av Johan Nordström vid Räddningstjänsten Östra Götaland. Scania CV AB, Ragn-Sells AB, Transportstyrelsen, Polismyndigheten samt Västra Sörmlands Räddningstjänst har bidragit med underlag i utredningsarbetet.

16 augusti 2015 utbröt en brand i ett av Eksjös största och äldsta trähus. Branden började i eller i direkt anslutning till köket i den lägenhet som brann kraftigt vid upptäckt. Undersökningar som genomförts kan inte peka på vad som orsakat branden. En person omkom, 200 personer utrymde och en fastighet med totalt tre huskroppar totalförstördes.

Branden påverkade Eksjö trästad som utgör stadens kulturhistoriska bebyggelse i centrala Eksjö. Räddningsinsatsen var stor och speciell eftersom framkomligheten på olycksplatsen var begränsad med smala gränder och slutna gårdar. Som mest arbetade 125 brandmän och befäl tillsammans med personal från polis, Region Jönköpings län och Försvarsmakten.

Faktablad om branden i Eksjö  - En sammanfattning av resultaten från utredningarna och intervjuundersökningenMSB och samverkansorganet RäddSam F i Jönköpings län har genomfört en olycksutredning av branden. Syftet med utredningen var att dra erfarenheter för ett nationellt lärande då räddningsinsatsen var stor och komplicerades av byggnadskonstruktionerna. Liknande kulturhistoriska kvarter finns i flera kommuner.
Olycksutredning: brand i Gamla stan, Eksjö 2015-08-16, MSB959Utredningen Eksjö kommun  gjorde beskriver hur branden spreds i byggnaderna, det förebyggande brandskyddets påverkan på brandförloppet samt vilka åtgärder som gjordes för att hindra brandspridning till övriga trähus.

Olycksundersökning av branden i Forsellska gården, Gamla stan, EksjöEfter branden gjorde MSB även en intervjuundersökningen som belyser de drabbades upplevelser av insatsen, omhändertagandet efteråt samt medias bevakning. Undersökningen har genomförts av MSB.

Intervjuundersökning efter branden i Eksjö trästad, MSB958SOS Alarm Sverige AB gjorde också egna utredningar. De har fokuserat på det initiala skedet i utalarmeringen för att se hur rutiner, processer och instruktioner fungerade.

SOS Alarm Analys brand i byggnad i Eksjös gamla trästadSOS Alarm - STEP Eksjö

4 juli 2015 inträffade en omfattande explosion i ett flerbostadshus i centrala Arboga. Olyckan orsakade stora materiella skador och lindriga skärskador på fyra personer. Läckande gasol antändes och orsakade explosionen i ett källarförråd där flera gasflaskor förvarades.

Orsaken var inledningsvis oklar och polisens bombtekniker kallades till platsen. Ett större område kring fastigheten spärrades av i väntan på att bombteknikerna. De boende i fastigheten evakuerades av räddningstjänsten. Kommunens POSOM-grupp aktiverades och utrymning av ett intilliggande äldreboende förbereddes. Polisens bombtekniker genomsökte byggnaden men inga explosivämnen upptäcktes. Däremot hittade de tre stycken gasolflaskor i det utrymme där explosionen inträffat.

En så omfattande skadeutbredning som i det aktuella fallet är lyckligtvis ovanligt, men visar på vikten av att gasol hanteras och förvaras enligt gällande föreskrifter och allmänna råd.

Olycksutredning av explosion i flerbostadshus i Arboga 2015, MSB963

Efter skogsbranden i Västmanland sommaren 2014 gjorde MSB en rapport efter vår observatörsinsats. Branden startade 31 juli 2014. De första observatörerna var på plats den 5 augusti och därefter deltog flera observatörer i olika omgångar under den tid räddningsinsatserna och det inledande återställningsarbetet bedrevs.

Syftet var att genom egna iakttagelser, intervjuer och studier av dokumentation beskriva händelseförloppet. Rapporten är teknisk till sin karaktär, men med tanke på det stora allmänna intresse som finns för händelsen har vi försökt förtydliga vissa fackuttryck och begrepp samt förklarat väsentliga förhållanden som påverkar skogsbranden.

Skogsbranden i Västmanland 2014, MSB798

Natten till 26 mars 2014 inträffade en brand i radhus i Trollhättan. Två radhuslängor, med sammanlagt sju bostäder, totalförstördes. Ingen blev allvarligt skadad och drygt hundra personer evakuerades från sina bostäder. Liknande bebyggelse finns i hela landet och det var därför av nationellt intresse att undersöka händelsen ur flera aspekter.

Två undersökningar genomfördes till följd av branden. Olycksutredningen som belyser hur brandspridningen gick till, vilket byggnadstekniskt brandskydd som krävdes för radhus från aktuellt byggnadsår, vädrets och vindens påverkan på spridning samt vad som var möjligt att göra med de resurser som fanns.

Intervjuundersökningen belyser de drabbades upplevelser av insatsen och omhändertagandet efteråt. I den rapporten beskrivs även medias bevakning, bilden av händelsen och räddningstjänsten som förmedlades samt hur såväl drabbade som räddningstjänsten påverkades av rapporteringen.

Brand i radhus Lextorp, Trollhättan den 26 mars 2014: olycksutredning, MSB755

Intervjuundersökning efter radhusbranden i Lextorp, Trollhättan, MSB758

15 januari 2013 inträffade en av de största trafikolyckor som inträffat i Sverige. På Tranarpsbron, E4:an i Skåne, var nästan 80 fordon inblandade i olyckan, varav många lastbilar. En person omkom och drygt 40 personer skadades. Räddningsinsatsen var stor och speciell med tanke på att olycksplatsen var på en bro med skilda körbanor och med begränsad tillgänglighet för räddningspersonal och räddningsfordon.

MSB, kommunal räddningstjänst, polis, Trafikverket och SOS Alarm utredde olyckan och räddningsinsatsen utifrån sina olika perspektiv. Samverkansfrågor, hur de drabbade upplevde insatsen och hur kommunikationen med Rakel har fungerade är områden vi identifierat för ett nationellt lärande.

Faktablad om trafikolyckan TranarpsbronTrafikolycka Tranarpsbron 2013-01-15: olycksundersökning, MSB622
Intervjuundersökning efter trafikolyckan på Tranarpsbron, MSB582

Räddningstjänsten Skåne nordvästs utredning användes för ett lokalt lärande och förbättringar om ledning, arbetsmiljö och kommunikation.

Olycksutredning Nivå3 - Tranarpsolyckan, Räddningstjänsten Skåne NV

Räddningstjänsten Klippan-Åstorps utredning användes för ett lokalt lärande över sin del av räddningsinsatsen

Utvärdering av räddningstjänsten i Klippan och Åstorps kommuner vid insats på E4:an på Tranarpsbron

MSB tog i juni 2016 fram en lägesbeskrivning kring bränder i flyktingboenden från 2012 och fram till mitten av 2016. Analysen baserades på uppgifter från räddningstjänsternas insats- och händelserapporter, olycksutredningar samt underlag från polisen. Det finns ett antal osäkerhetsfaktorer i analysen, men den gav ändå en indikation över hur läget såg ut då. Vi planerar inte att göra någon ytterligare lägesbeskrivning.

Faktablad Lägesbeskrivning kring bränder i flyktingboenden 2012-2016

Sommaren 2010 skedde en dramatisk olycka vid en fabrik i Göteborgstrakten. Den småskaliga fabriken tillverkade 90%-ig väteperoxid ur 50%-ig väteperoxid genom jonbytesrening följt av destillation.

Hastig tryckstegring i jonbytarkolonnen medförde att toppen av kolonnen slets av och operatören blev översköljd av väteperoxid, även i ögonen. Förblindad lämnade han den container där tillverkningen skedde, varpå en pump lämnades att pumpa ut 50%-ig väteperoxid över det rostiga järngolvet. Den katalyserande verkan av golvet medförde hastig sönderdelning av väteperoxiden, med värme, vattenånga och syrgas som produkter. Möjligen har brand inträffat redan i detta skede, då jonbytarmassa låg lagrat i containern. Polyeten från behållare kan också ha bidragit som bränsle till branden. Sammanlagt inträffade ett tiotal explosioner, varav två noterbart kraftigare.

Olycksundersökning: Olycka vid tillverkning  av högkoncentrerad väteperoxid